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급여공제사실확인서
급 여 소득자:
성 명:
주민등록번호:
1. 상기인은 자동차사고에 의하여 20 년 월 일부터 20 년 월 일까지 일간 결근하였습니다.
2. 그간의 급여는 (하기 해당란에 O 표를 하십시오)
가. 전액 지급하였습니다. ( )
나. 일부 지급하였습니다. ( )
① 일부지급한 금액 : 원정 ( )
② 일부지급한 금액의 계산기초
다. 전액 지급하지 않았습니다. ( )
3. 위 결근 기간동안 사용한 년월차 일수와 이로인하여 수령하지 못한 연월차 수당은 얼마이며, 그 계산의 근거는
가. 일 수 :
나. 과소 수령한 연월차 수당 :
다. 계산 근거 :
4. 결근 전 3개월간 지급한 급여는 다음표와 같습니다.