1. 一金 00만원 단, 이자 00%
2. 본인은 귀하로부터 위 금액을 금일 분명 차용하였습니다. 따라서 이자는 매월 –일까지, 원금은 00년 00월 00일까지 귀하의 주소에 지참하거나 또는 송금해서 지불하겠습니다. 만일 이자를 1회라도 기한에 지불하지 않을 때에는 귀하로부터 통지하거나 최고가 없어도 당연히 기한의 이익을 잃고, 곧 원리금을 지불하겠습니다.
3. 연대보증인 000는 본인의 채무에 대하여 보증하고 만일 본인이 위의 채무불이행을 하지 않았을 때에는 지연손실금은 일변000원의 비율로 합니다.
4. 만일 본건에 대해서 분쟁이 일어날 떼에는 귀하의 주소지 소재 법원을 제1심 관할법원으로 할 것을 귀하와 합의합니다.
5. 또한 본건 채부에 대하여 불이행이 있을때는 본인과 연대보증인의 전재산에 대해 즉시 강제집행을 당하여도 이의가 없음을 인정하고 본각서에 바탕을 둔 공정증서의 작성을 공증인에게 위촉할 것을 귀하에게 위임합니다. 이에 본인 및 연대보증인의 위임장과 임감증명서 1통씩을 교부합니다.